마포구 건강가정□다문화가족지원센터 공동육아나눔터 비대면 상시프로그램 참가 신청서

★참여 프로그램명	아기자기 공예놀이 (키트 및 영상 제공)
★ 신청인 (부모)	★ 성명				★ 생년월일 및 성별			★뒷자리 작성 금지★
	★ 주소
	★ 연락처	★ 핸드폰
	★이메일						★국적
함께하는 자녀	★ 성명	★ 관계		★ 생년월일			★ 성별	★ 핸드폰 번호
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★ 주의사항	1. 본 프로그램은 4개 구성 키트 및 활동영상이 제공되는 프로그램입니다. 2주간, 4개 키트를 모두 완성(참여) 가능한 가족만 신청 가능합니다 ★인증샷 및 만족도 전송 필수★ 2. 저작권법 제136조, 형사소송법 제199조 등 관련법에 의거하여, 강의영상 무단 녹화, 배포, 공유 등은 절대 불가합니다. 3. 본 센터에서 제공하는 프로그램의 활동자료(키트)를 취득 한 후, 강의시청과 활동과제(만족도조사 포함)를 수행하지 않을 경우, 중도탈락 처리될 수 있으며 향후 센터의 타 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있습니다. * 2, 3번 내용을 인지하였으며 동의하고 따르겠습니다. [이름: (인)]
원하는 수령시간 체크 (하나 체크)	4/5(월)					4/6(목)
	오후 13:00~15:00					오후 13:00~15:00
	오후 15:00~17:00					오후 15:00~17:00
□ 선택한 수령시간에만 수령 가능하며, 가족 구성원이 대리 수령 가능합니다. □ 재미있게 활동 후, ‘만족도 조사지’와 ‘인증샷’을 꼭 센터에 보내주세요! (※불참여 시, 향후 프로그램 참여가 제한됩니다.)

마포구 건강가정□다문화가족지원센터   TEL : 담당자연락처 070 7467 0730  FAX : 070-7469-5477

본인은 건강가정□다문화가족지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

★ 20   년     월    일         ★ 신청자 :                (인)